Binyreinsufficiens

Cysta

Sjukdomsförloppet med tidig diagnos och korrekt behandling är gynnsam.

Kronisk bihålsinsufficiens - en sjukdom som uppträder med minskad hormonproduktion genom binjurskortet.

urskiljas:

  • primär binjurinsufficiens (Addisons sjukdom). Sjukdomen orsakas av skador på binjurskiktet i binjurarna, som inte producerar tillräckligt med hormoner.
  • sekundär binjurebarksinsufficiens när hormonutsöndring minskar på grund av minskningen mängden ACTH - hormon som produceras i hypofysen och binjurebark reglerande aktivitet.

skäl

Orsaken till primär insufficiens hos binjurebarken (Addison's sjukdom) är fortfarande okänd (i 50-60% av fallen).

Sjukdomen kan också uppstå på grund av binjurssår i:

  1. tuberkulos;
  2. autoimmuna sjukdomar (immunsystemet börjar skada de friska cellerna i sin egen kropp);
  3. hemokromatos, scleroderma;
  4. blastomykos;
  5. syfilis, brucellos;
  6. metastaser av en malign tumör (lungcancer, bröstkörtlar och andra organ);
  7. adrenalektomi (avlägsnande av binjurarna) på grund av tumörer, Itsenko-Cushing sjukdom;
  8. behandling med cytostatika
  9. långvarig glukokortikoidbehandling. När detta inträffar, är depression av binjurens funktion enligt typen av abstinenssyndrom;
  10. AIDS. Adrenal nekros kan uppstå.

Sekundär insufficiens hos binjuren utvecklas med sjukdomar i hypofysen (oftast med hypopituitarism).

Vad händer

Som en följd av att mängden hormoner i binjuren minskar, störs ämnesomsättningen och balansen mellan vatten och salter i kroppen.

För sjukdomen kännetecknas av:

  • progressiv generell och muskelsvaghet, ökning av trötthet;
  • viktminskning
  • mörkgöring av huden, som liknar en stark solbränna. Primärt mörkare hud visas på huden öppna delarna (ansikte, hals, händer) inom området av hud friktion och hudveck (armbågar, palmar linje, mage, etc.)., Ground naturliga pigmentering (nipplar bröst, pungen, anus) i kontaktställena och gnidning av hud och kläder (vid trycket av tandkötts byxa bälte, bälte), i post-kirurgiska ärr. Ibland på bakgrunden av mörkare i huden finns vita fläckar - vitiligo. Bruna fläckar kan också förekomma på slimhinnan i kinderna, läpparna, tandköttet, tungan.
  • minskning eller förlust av aptit
  • lägre blodtryck;
  • yrsel, besvär
  • gastrointestinala störningar: illamående, kräkningar, alternerande diarré och förstoppning;
  • buksmärtor;
  • törst efter salt mat
  • apati, irritabilitet, försämrad koncentration, uppmärksamhet, minne.

Vid sekundär insufficiens av binjurskortet förändras patientens hudfärg inte.

Diagnos och behandling

För att identifiera kronisk binjurinsufficiens föreskriver:

  • kliniskt blodprov: anemi detekteras, en ökning av antalet eosinofiler i blodet;
  • biokemiskt blodprov: en ökning av kalium- och kreatininhalten, en minskning av natrium, hypoglykemi (minskad blodsocker);
  • Studie av njurhormonnivåerna i blod och urin: En minskning av antalet kortikosteroider (kortisol, aldosteron etc.) detekteras;
  • speciella prov - vattenbelastningstest, tornprov, glykemisk kurva, etc.;
  • beräknad tomografi gör det möjligt att beräkna binjurens storlek; att diagnostisera tubulär process, förkalkningar, binjurumörer;
  • Ultraljud av binjurarna och njurarna;
  • Olika metoder för bestämning av adrenal autoantikroppar - för diagnos av autoimmun Addisons sjukdom.

Behandlingen är å ena sidan riktad mot eliminering av processen som orsakade binjurarna att skadas och å andra sidan att ersätta hormonbristen.

  • Diet för kronisk bihålsinsufficiens bör innehålla en ökad mängd kalorier, proteiner, vitaminer, salt (3-10 g / dag).
  • Det är nödvändigt att undvika allvarlig fysisk och psykisk stress, att inte dricka alkohol och sömntabletter.
  • Om du misstänker tuberkulos, föreskrivs kurser av anti-tuberkulosläkemedel under överinseende av en läkare.
  • Ersättningsterapi krävs förskrivas - ett permanent livslångt intag av syntetiska binjurskortexhormoner (till exempel kortisol). Med utvecklingen av akuta infektionssjukdomar, kirurgi, måste du konsultera endokrinologen för att justera dosen av hormoner som tas.
  • Oavsiktligt reducerar dosen av hormoner eller deras avbrott är oacceptabelt, eftersom de leder till utvecklingen av en allvarlig komplikation av sjukdomen - akut insufficiens av binjurskortet.

Sjukdomsförloppet med tidig diagnos och korrekt behandling är gynnsam. Hos kvinnor som lider av kronisk bihålsinsufficiens är graviditet och normalt arbete möjliga.

Binyreinsufficiens

Om artikeln

För citering: Fadeev V.V., Melnichenko G.A. Biverkningsinsufficiens // bröstcancer. 2001. Nr 24. S. 1088

MMA uppkallad efter I.M. Sechenov

MMA uppkallad efter I.M. Sechenov


H adpochechnikovaya misslyckande (adrenokortikal insufficiens, gipokortitsizm, HH) - kliniskt syndrom som orsakas av brist på sekretion av adrenal hormoner till följd av dysfunktion av en eller flera enheter av hypotalamus-hypofys-binjure-axeln (HPA-axel).

Enligt den inledande lokalisering av den patologiska processen, HH uppdelad i primära (besegra adrenal självt bark, 1-HH) och centrala form: sekundär, vilket är ett resultat av försämrad utsöndring av adrenokortikotropt hormon (ACTH) och tertiär, utvecklas i brist på kortikotropinfrisättande hormon (CRH). Sekundär och tertiär HH kombineras i centrala former på grund av komplexiteten hos deras differentialdiagnos i klinisk praxis. Ofta betecknas de "sekundär HH" (2-HH).

Skälen till 1-NN kan vara:

1. Autoimmunförstöring av binjurskortet (80-85% av alla 1-HH-fall):

  • isolerad 1-HH autoimmun genesis;
  • 1-HH inom ramen för autoimmuna polyglandulära syndromer.

2. Tuberkulos i binjurarna (5-10%).

3. Adrenoleukodystrofi (ca 6% av alla 1-HH-fall).

4. Metastatisk lesion av binjurskortet.

5. Binyckkörtorns nederlag med spridda svampinfektioner.

6. HIV-associerat komplex.

7. Iatrogen 1-HH (bilateral adrenalektomi för Itsenko-Cushings sjukdom, bilateral blödning i binjurarna under behandling med antikoagulantia).

Centrala former av binjurinsufficiens: hypotalamus-hypofys sjukdomar (panhypopituitarism, hypofysörer, kirurgiska ingrepp på hypofysen etc.).

1-HH är en relativt sällsynt sjukdom som sträcker sig från 40-60 till 100-110 nya fall per miljon vuxenpopulation per år. Den verkliga frekvensen av centrala HH-former är okänd, men den vanligaste orsaken är att HGNS undertryckas i samband med kronisk glukokortikoidbehandling. På grund av det faktum att 1 -HH (mer än 95%) är vanligast i klinisk praxis ges övervägande av olika aspekter av denna typ av hypokorticism huvudplatsen i artikeln.

Den kliniska bilden av sjukdomen i samband med förstörelsen av binjurarna genom den patologiska processen först beskrivs först 1855 av den engelska läkaren Thomas Addison (1793-1860). Sedan dess kallas 1-HH av tuberkulös och autoimmun etiologi som Addisons sjukdom.

Etiologi av primär hypokorticism

Autoimmun skada på binjurebarken

Autoimmun förstöring av binjurskortet (autoimmun adrenalit) är för närvarande huvudorsaken till 1-HH. Dess andel i industriländer står för upp till 90% och fler av 1-NN-fall. Det bör noteras att om den andra halvan av artonhundratalet och början av XX autoimmuna förstörelsen var högst 15-20% av alla fall av Addisons sjukdom, för XX-talet, förhållandet mellan primära etiologiska faktorer hypocorticoidism ändras gradvis mot dominansen av autoimmun förstörelse av tuberkulos. Således utgjorde binjurstubberkulos under 40 -50-talet 48% av 1-HH-fallen, medan denna siffra under 80-talet sjönk till 15% (fig 1). På grund av en betydande ökning av förekomsten av tuberkulos kan vi förvänta oss en liten ökning av frekvensen av 1-HH tuberkulos etiologi inom en snar framtid.

Fig. 1. Dynamik för den etiologiska strukturen av primär hypokorticism (% av det totala antalet undersökta)

Resultaten av studier av tidiga 90-talet visades det att specifika immunologiska markörer för autoimmun destruktion av binjurebarken är antikroppar till enzymer adrenal steroidogenes 21-hydroxylas (P450c21), en 17-hydroxylas (P450c17) och sidokedjan klyvningsenzym (P450scc). Med isolerad 1-HH är antikroppar mot 21-hydroxylas viktigast. Om värdet av nämnda antikroppar som en serologisk markör 1-NN autoimmuna ursprung bortom allt tvivel, förblir okända fram till slutet deras patogenetiska roll i förstörelsen av binjurebarken.

Autoimmuna polyglandulära syndromer

Den huvudsakliga aspekten i diskussionen om etiologin av 1-HH är autoimmuna polyglandulära syndrom (APS). MTA är en primär autoimmun lesion av två eller flera perifera endokrina körtlar, leder vanligtvis till deras misslyckande, ofta i kombination med en mängd olika organspecifika autoimmuna sjukdomar inte endokrina ursprung. För närvarande isoleras APS av 1: a och 2: a typerna (APS-1 och APS-2) på basis av kliniska och immunogeniska egenskaper (Tabeller 1 och 2).

APS-2 - den vanligaste, men mindre studerade versionen av APS. I sin tur, är den vanligaste för APS-2 Schmidt syndrom, som är en kombination av en-NN och autoimmuna thyropathies (autoimmun tyroidit eller Graves sjukdom). Kombinationen av 1-HH med typ I diabetes mellitus (Carpenter syndrom) är mindre vanligt.

Många av sjukdomarna inom ramen för APS-2 är associerade med histokompatibilitetsantigener - HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DR5. Emellertid identifieras inga signifikanta immunogenetiska skillnader mellan isolerade autoimmuna endokrinopatier och de som är inom ramen för APS-2. I de flesta fall sker APS-2 sporadiskt, men många fall av familjeformer har beskrivits, där sjukdomen observeras hos olika familjemedlemmar över flera generationer. APS-2 är ungefär 8 gånger vanligare hos kvinnor, det manifesterar sig i en medelålder (mellan 20 och 50 år) och intervallet mellan den kliniska debuten av dess individuella komponenter kan vara mer än 20 år. Hos 40-50% av patienterna med initialt isolerad kronisk HH (1-HNN) utvecklas en annan autoimmun endokrinopati tidigare eller senare.

MTA-1 (APECED-Autoimmun polyendokrinopati-candidiasis-ektodermal-dystrofi, MEDAC-multipel endokrin Deficiency Autoimmun Candidiasis, Candido polyendocrine syndrom) - sällsynt sjukdom med autosomal recessiv sättet arv eller mer sällsynt sporadiskt, som kännetecknas av den klassiska triaden beskrivs Uaytkerom : slemhinnan kutan candidiasis, hypoparathyroidism, 1-HNN. APS-1 debuterar som regel i barndomen. I de flesta fall den första manifestationen är mukokutan candidiasis utvecklas under de första 10 åren i livet, oftast runt 2 år, medan det finns ett nederlag i munslemhinnan, genitala och hud, naglar åsar, naglar, mindre vanligt gastrointestinal skada - tarmkanalen (GIT), andningsorganen. Mot bakgrund av mukokutan candidiasis i 84% av patienterna förefaller hypoparatyreoidism, som i 88% av patienterna utvecklar under de första 10 åren. Den mest betydande upptäckt under de senaste åren när det gäller forskning är upptäckten av APS gen vars mutationer leda till utveckling av APS-1. Denna gen ligger på kromosom 21q22.3 och fick namnet AIRE-1 (från autoimmun regulator). Upptäckten av AIRE-1-genen har viktig allmän medicinsk betydelse. Den genetiska komponenten antas som en av de viktigaste faktorerna i utvecklingen av de flesta autoimmuna sjukdomar. Men från genetiska synvinkel är autoimmuna sjukdomar polygena eller sjukdomar med en ärftlig predisposition.

Med avseende på APS-1 behandlar vi den enda (!) Autoimmuna sjukdomen med ett monogent tillstånd, d.v.s. Mendelsk arv, när den autoimmuna processen i de flesta endokrina körtlar och många andra organ orsakas av en mutation av en enda gen.

I vår studie i den dynamiska utvärderingen av frekvensförhållandet mellan den isolerade 1-NN och en-NN inom APS fann det att om man i 30-50 åren av det tjugonde århundradet, en-HNN inom APS förekom hos 13% av fallen, är en 80- 90th år detta hade ökat till 34%, i samband med vilken man kan dra slutsatsen om nästa steg pathomorphism Addisons sjukdom, som är en gradvis övergång i denna patologi MTA urladdnings huvudsakligen MTA-2.

Som redan nämnts tar förstörelsen av binjurecellerna i binjurarna genom tuberkuloseprocessen andra platsen i serien av etiologiska faktorer 1-NN. Adrenal tuberkulos utvecklas på grund av mycobakteriens hematogena spridning. Vanligtvis är både kortikala och medulla involverade i processen (det senare fenomenet har nästan ingen klinisk betydelse). Som i fallet med en autoimmun lesion, med HB tuberkulös process, manifesteras det kliniskt endast när 90% av det kortikala ämnet i båda binjurarna förstörs. I binjurstubberkulos har patienter i de flesta fall spår av tidigare överförd tuberkulos eller en aktiv process.

Adrenoleukodystrofi (ALD, Zimerlinga-Creutzfeldt sjukdom, melanodermicheskaya leukodystrofi) - är den vanligaste ärvd peroxisom sjukdom X-kromosombunden recessiv arvs som kännetecknas av överdriven ackumulering gränsen för långkedjiga fettsyror (ANC), vanligen i myelin, som yttrar sig i en primär lesion av en vit substanser i centrala nervsystemet, binjurskort och testiklar. Sjukdomen orsakas av en deletion ALD-gen på den långa armen av X-kromosomen (Hq28) Otillräckligt lignotseroil-CoA-syntetas. Detta leder i sin tur till störningen av b-oxidation av mättade DLC (med 24-32 kolatomer) i peroxisomer och deras efterföljande ackumulation tillsammans med kolesterolestrar i cellerna i nervsystemet och binjurskortet. Den uppskattade förekomsten av sjukdomen är 1 per 100-150 tusen män.

Det finns minst 6 kliniska ALD-fenotyper som skiljer sig i form: från svår infantil cerebral form till asymptomatisk kurs. I samma familj finns det i regel olika fenotyper av ALD. Cerebral cerebral form är den fenotypiskt mest allvarliga varianten av ALD-kursen. Patienterna är praktiskt taget friska fram till 2-10 år, när binjurinsufficiens och svår progressiv neurologisk dysfunktion uppträder. Efter manifestationen uppträder symptomen snabbt och döden uppträder inom 2-4 år. På samma sätt, men i senare ålder förekommer ungdomar i cerebrala och vuxna cerebrala former. Det mest intressanta för oss är följande 2 formulär. När adrenomieloneyropatii (35% ALD), som vanligtvis manifesteras i den 3-4: e decennium av livet, mot bakgrund av progressiva neurologiska symtom (spastisk parapares av benen, försämrad vibrationskänslighet, störning av sfinkter-aktivitet), 2/3 av patienterna utvecklar ett -NN. Och slutligen, i 10-20% av ALD-fallen är den enda manifestationen av sjukdomen HH utan några tecken på neurologisk dysfunktion. Mer än hälften av alla kvinnor har ALD bärare eller andra manifestationer neurologisk sjukdom och varierande svårighetsgrad gipokortitsizm, på grund av ojämn och förmånliga inaktivering av X-kromosomen, som inte har en muterad gen.

Metastatiska lesioner av binjurarna

I sig självt uppträder binjurernas nederlag genom metastasering av tumörer ganska ofta. Sålunda, kan det noteras att de bröstcancermetastaser påverkar binjurarna i 58% av fallen, bronkogent lungcancer - i 36-40% av melanom - i 33% av fallen. Samtidigt utvecklas 1-HH i detta fall väldigt sällan, eftersom det enligt anvisningarna kräver att 90% av barken i bägge binjurarna förstörs. Den vanligaste tumören, vars metastaser orsakar utvecklingen av den kliniska bilden av hypokorticism är icke-Hodgkins lymfom, och mindre allmänt är orsaken till sjukdomen metastaser av bronkogen lungcancer.

Binjurar i HIV-infektion

Subklinisk 1-HH detekteras hos 8-12% av patienterna med HIV-infektion. Oftast utvecklas den som ett resultat av bihålsvävnadskada genom en infiltrationsprocess följt av dess förstöring (cytomegalovirusinfektion, svampinfektioner, Kaposi sarkom, lymfom etc.). Användningen av olika läkemedel som påverkar steroidogenesen (ketokonazol, rifampicin, fenytoin) kan också orsaka 1-HH.

Patogenes och kliniska manifestationer av binjurinsufficiens

Primär binjurinsufficiens

I hjärtat av 1-HH är en absolut brist på kortikosteroider. Aldosteron brist leder till förlust genom njurarna och gastrointestinal natrium och vatten med utveckling av dehydrering, hypovolemi, hypotoni, hyperkalemi och progressiv. Cortisolbrist - det huvudsakliga adaptogena hormonet i människokroppen - leder till en minskning av motståndet mot olika endogena och exogena stressorer, mot vilka (oftast mot bakgrund av infektioner) HN-dekompensation uppträder. Av grundläggande betydelse är förlusten av en sådan funktion av kortisol som stimulering av glukoneogenes och glykogenolys i levern, liksom de tillåtna effekterna av kortisol på sköldkörtelhormoner och katekolaminer.

Den kliniska bilden av 1-NN beskrivs fullständigt av Thomas Addison själv. I det avseendet har under de senaste 150 åren endast tillagt mindre tillägg till denna beskrivning.

1-NN-manifestationer i medelåldern (mellan 20 och 50 år). För närvarande är sjukdomen betydligt vanligare hos kvinnor, vilket är förknippad med övervägande av 1-HH autoimmun genesis. Addisons sjukdom av tuberkulos etiologi män och kvinnor påverkas lika.

Hyperpigmentering av hud och slemhinnor - den mest kända och ett typiskt symptom på en-NN, vilket patogent kopplat till det faktum att när det finns HH-1 hypersekretion inte endast ACTH men dess prekursor - propiomelanokortina från vilken förutom ACTH, melanocytstimulerande hormon produceras i överskott. Hyperpigmentering är tydligast på de exponerade delarna av kroppen (ansikte, händer, hals), i områden av friktion (hudveck, plats kläder friktion), en naturlig ansamling av melanin. Hyperpigmentering av slemhinnor (munhålan, tandköttet, kinnslimhinnan i tänderna, friktionen av proteser) är av grundläggande betydelse.

Viktminskning är ett typiskt symptom på HH; en progressiv ökning av patientens kroppsmassa eliminerar praktiskt taget diagnosen. Massförlust, som regel, signifikant, når 5-20 kg.

Allmän och muskelsvaghet - vid sjukdomsuppkomsten kan man uttrycka måttligt (minskad prestanda) och når signifikanta grader med dekompensering av sjukdomen (upp till adynamia). Ett karakteristiskt symptom på 1-HH är mental depression.

Kardinalsymptomen på 1-HH är arteriell hypotension. Allvarlig systolisk och diastolisk hypertoni eliminerar i de flesta fall diagnosen.

En eller annan manifestation av dyspepsi är nästan alltid närvarande. Ofta är det dålig aptit och illamående, intermittent smärta i buken och, mindre vanligt, kräkningar, upprörd avföring. Ett karakteristiskt symptom på 1-HH, patogenetiskt associerad med uttalad förlust av natrium, är beroende av salt mat. I vissa fall observerade vi patienter som använde salt i ren form, men många patienter presenterade inte alls detta klagomål. Hypoglykemiska anfall är ett sällsynt symptom på 1-HH, oftast förekommer de med 2-HH på grund av de mindre svårighetsgraden av andra symtom. I princip kan det noteras att inget av de individuellt angivna 1-HH-symtomen är specifikt för denna sjukdom. Vad som är viktigt är kombinationen av dessa symtom.

I klinisk bild hos patienter med APS-2 råder manifestationer av 1-HN. Samtidigt kan hyperpigmentering vara svagt uttryckt, särskilt med kombinationen av 1-HH och hypotyroidism. Ett vanligt misstag är att förbättra tolkningen måttlig sköldkörtelstimulerande hormon (TSH) i fas dekompensation 1-NN som en primär hypotyreos. Denna ökade nivå av TSH är associerad med adeno-hypofysdysfunktion på bakgrund av hypokorticism. Testet måste upprepas efter att ha erhållit klinisk och laboratoriekompensation av 1-HH, som kompletterar den med en studie av nivån av antityroidantikroppar och ultraljud i sköldkörteln. Typiska symptom på HH-1 diabetes mellitus typ 1 är skyldiga att minska patientens dos av insulin och mottaglighet för hypoglykemi, kombinerades, trots den till synes lättare för diabetes med viktminskning, dyspepsi, hypotoni.

Den viktigaste patogenetiska skillnaden i 2-HH är frånvaron av aldosteronbrist. ACTH-brist i detta fall leder till misslyckande av kortisol och androgener, men påverkar inte väsentligen oberoende av effekterna adenogipofizarnyh aldosteron produktion, sekretion av vilken regleras av renin-angiotensinsystemet natrium-kalium. I detta avseende kommer symtomen på 2-HH att vara ganska dåliga. Symtom som arteriell hypotension, dyspeptiska störningar, missbruk av salt mat kommer inte att uttryckas. Den huvudsakliga kliniska skillnaden mellan 2-HH är frånvaron av hyperpigmentering av huden och slemhinnorna. Den allmänna svagheten, viktminskning, mindre ofta hypoglykemiska episoder kommer fram i den kliniska bilden. Underlättar diagnosen förekomst av anamnesiska eller kliniska data om hypofyspatologi, operation på hypofysen, långvarig användning av kortikosteroider.

Den vanligaste orsaken till akut hypokorticism är dekompensation eller akut manifestation av kroniska HH-former, vars etiologi tidigare har demonterats. Således kommer de uttryckta symptomen som är karakteristiska för kronisk NN nästan alltid att bestämmas. Mer sällan är det ett hemorragiskt infarkt i binjurarna, grunden för vilken patogenes är DIC vid septiska förhållanden (Waterhouse - Frederiksen syndrom) och olika koagulopatier. I patogenesen av akut hypokorticism är cirkulationsinsufficiens och dehydrering av grundläggande betydelse. Det finns tre huvudformer av akut HH.

1. Kardiovaskulär Fenomenet av kollaps och akut hjärt-kärlsjukdom dominerar.

2. Gastrointestinal. Dyspeptiska symptom dominerar: svår kräkningar, diarré. Denna form måste differentieras från mat toxicoinfektsiyami.

3. Cerebral form (meningoencephalitic). Patienter i utstötning, ofta förvirrande tillstånd, uttryckte neurologiska symptom.

I regel finns det en kombination av alla tre grupper av symtom av en viss svårighetsgrad.

Diagnosen av akut HH är vanligtvis endast baserat på den kliniska bilden; ett visst värde ges till identifieringen av en karakteristisk kränkning av elektrolytnivån med hjälp av snabba metoder.

Icke-specifika laboratorieväxlingar

Hyperkalemi och mindre ofta hyponatremi är karakteristiska för kronisk 1-HH. Dessutom noteras normokroma eller hypokroma anemi, måttlig leukopeni, relativ lymfocytos och eosinofili ofta i blodet. Dessa data är av begränsat värde i klinisk praxis.

Hormonnivåforskning

Det första testet i diagnosen HH är bestämningen av den dagliga utsöndringen av fri kortisol i urinen. Studier såsom bestämning av urin 17-oksikortikostreoidov (17-ACS), 11 glukokortikoider (11-ACS) och 17-ketosteroider (17-KS), anses vara uninformative och bör inte användas för diagnos av HH, antingen i klinisk medicin som helhet. (Ett typiskt diagnostiskt fel är studien av utsöndringsnivån för 17-CU för diagnos av hyperandrogenism vid gynekologisk övning.)

Att bestämma nivån av blodkortisol har ett begränsat diagnostiskt värde eftersom det ofta förekommer vid den nedre gränsen för normen hos många patienter med HH. En signifikant minskning av denna indikator kan dock vara viktigt - nivån av kortisol mindre än 3 μg / dl (83 nmol / l) är absolut diagnostisk i förhållande till NN.

Med den expanderade kliniska bilden av primär hypokortikoidism gör det möjligt att diagnostisera och påbörja behandling av detektionen av en signifikant minskning av den dagliga utsöndringen av fri kortisol i urinen (fig 2).

Fig. 2. Schema för laboratoriediagnos av primär hypokorticism med en utvecklad klinisk bild

Med den raderade kliniska bilden av 1-HH, liksom med gränslinjer eller tvivelaktiga resultat för bestämning av utsöndringen av kortisol visades ett test med 1-24 ACTH till patienter (de första 24 aminosyrorna i 39-aminosyran ACTH-molekylen) (Fig 3). Stimuleringstest med plasmakoncentrationer av kortisol 30 och 60 minuter efter intravenös administrering av 250 mg (25 U) 1-24 ACTH per 5 ml saltlösning är en klassisk studie vid diagnosen primär hypokorticism. Ökad kortisolnivå på mer än 20 μg / dl (550 nmol / l) utesluter tillförlitligt HH. Till exempel, i en frisk person, orsakar maximal stimulering av binjurskortet införandet av endast 1 μg 1-24 ACTH.

Fig. 3. Laboratoriediagnos av binjurinsufficiens med raderad klinisk bild

I klinisk praxis är det extremt sällsynt att behöva differentiera med hjälp av laboratoriemetoder 1-HH och 2-HH. För detta kan bestämningen av ACTH-nivån användas, vilken kommer att ökas vid 1-HH (mer än 100 pg / ml) och reduceras vid 2-HH. Det bör noteras att bestämningen av ACTH-nivån inte spelar någon roll för diagnosen NN. Dessutom kommer 1-HH att präglas av en ökning av plasmafreninaktiviteten (eller en ökning av reninhalten), som är förknippad med en defekt av aldosteron i 1-HH som inte observeras i 2-HH.

Tillvägagångssätt för laboratoriediagnosen av sekundär hypokorticism är något annorlunda (fig 4). Med en nyligen utvecklad 2-HH, till exempel, omedelbart efter operationen på hypofysen, kommer administrering av 1-24 ACTH att leda till en adekvat frisättning av kortisol, eftersom binjurskortet fortfarande inte har tid att atrofi. Detsamma gäller för subklinisk 2-HH, till exempel för stora hypofysadenum. I denna situation kan införandet av en så stor dos av ACTH som 250 μg orsaka ett adekvat svar hos en måttligt hypotrofierad binjurskortex. Således kommer ett test med 1-24 ACTH endast att ha ett diagnostiskt värde för långvarig och uttalad 2-HH. I allmänhet är test med insulinhypoglykemi och metyrapon (metopiron) viktigast vid diagnosen 2-HH.

Fig. 4. Laboratoriediagnos av sekundär hypokorticism

I försöket med insulinhypoglykemi administreras kortverkande insulin intravenöst i en dos av 0,1-0,15 U / kg. Testet kommer att ha ett diagnostiskt värde om patienten har en minskning av den glykemiska nivån på mindre än 2,2 mmol / l och utvecklar hypoglykemiska symptom. Om mot denna bakgrund överstiger nivån av blodkortisol 20 μg / dl (550 nmol / l) kan vi tala om normal funktion av GGNS och frånvaron av både 2-NH och 1-NN. Testet är kontraindicerat hos patienter med svårt hjärta och andra patologier, arytmier, epilepsi.

Metyrapon (metopiron) testet undersöker närvaron av ACTHs funktionella reserver i hypofysen. Methyrapon blockerar adrenal 11b enzymhydroxylaset, vilket omvandlar 11-deoxikortisol till kortisol. Normalt, när man tar metirapon, kommer blockering av kortisolproduktion att leda till stimulering av ACTH-utsöndring, som i sin tur aktiverar steroidogenes proximal mot enzymblocket och leder till ackumulering av överskott av 11-deoxikortisol. Läkemedlet i en dos på 30 mg / kg är full av patienten samtidigt på kvällen klockan 24.00. Nästa morgon, klockan 8:00, samlas blod för att bestämma innehållet av kortisol och 11-deoxikortisol. Den normala funktionen av HGNS återspeglar nivån av 11-deoxikortisol mer än 7 μg / dl (200 nmol / l). HH diagnostiseras om 11-deoxikortisol inte når nivån 7 μg / dl och en låg nivå av kortisol detekteras (mindre än 5 μg / dl (138 nmol / l)). Den senare indikerar en adekvat blockad av 11 b-hydroxylas. Som i försöket med insulinhypoglykemi, i testet med metyrapon i normal, observeras en ökning av ACTH-nivån i blodplasma på mer än 150 pg / ml.

Efter laboratoriebekräftelse av närvaron av en HH-patient är nästa steg att bestämma dess orsak. I klinisk praxis, efter att ha fastställt diagnosen 1-HH, är det optimalt att omedelbart utesluta sin tuberkulosetiologi. För detta ändamål utförs röntgenstrålar och undersöks av en fisioterapeut. I avsaknad av data om tuberkulös process (och detta är den vanligaste situationen) upprättas en diagnos av förmodligen idiopatisk (autoimmun) Addison-sjukdom. Ett viktigt argument till förmån för denna diagnos är närvaron av samtidig autoimmun endokrinopati hos patienten, d.v.s. faktiskt APS. Det bör noteras att det är ganska möjligt för patienten att kombinera gamla tuberkulösa förändringar i lungorna och 1-HH autoimmungenesen. Sådana fall har beskrivits upprepade gånger i litteraturen och har observerats av oss.

En studie som lätt kan lösa detta diagnostiska problem är bestämningen av cirkulerande antikroppar mot 21-hydroxylas (P450c21). Dessa antikroppar är mycket känsliga och specifika markörer för 1-HH-autoimmungenesen. I vår studie detekterades således dessa antikroppar i 83-90% av fallen med idiopatisk 1-HH, som varade upp till 15 år och detekterades inte hos någon patient med binjure tuberkulos. Tyvärr har denna studie för närvarande inte fått omfattande klinisk spridning.

Traditionellt är en liten roll tilldelad i den etiologiska diagnosen av 1-HH-instrumentella metoder som möjliggör visualisering av binjurarna (röntgen, datortomografi). Ett antal författare rapporterar emellertid att i de flesta fall binjure tuberkulos finns en ökning av organen enligt beräknad tomografi (CT) och magnetisk resonansbildning (MR), och i vissa relativt sällsynta fall kan kalcater detekteras. Dessa metoder är viktigast i den etiologiska diagnosen av 2-NN.

Laboratoriemarkör för ALD är en hög nivå av JLC. Denna studie är speciellt indicerad när man kombinerar 1-HH med olika typer av neurologiska symtom (i synnerhet med perifer neuropati). Elektromyografi, såväl som CT och MR i hjärnan, är av särskild betydelse för att etablera diagnosen ALD.

Ersättningsbehandling för akut hypokorticism och svår dekompensation av kronisk hypokorticism

1. Utan att vänta på resultaten av laboratorietester (om möjligt, starta preliminär blodprov för att bestämma nivån av kortisol, ACTH, kalium, rutinhematologisk och biokemisk analys), så snart som möjligt, intravenös administrering av 2-3 liter saltlösning (med en hastighet av 500 ml / timme; i collaptoid-tillståndet (jet), möjligen i kombination med 5-10% glukoslösning. För den första dagen injiceras minst 4 liter vätska. Introduktion av kaliuminnehållande och hypotoniska lösningar samt diuretika är kontraindicerat.

2. 100 mg hydrokortison intravenöst på en gång, därefter var 6: e timme i 1 dag. Som alternativ (vid tidpunkten för leverans till kliniken) - 4 mg dexametason intravenöst (eller motsvarande dos av prednison - 40 mg), med efterföljande övergång till terapi med hydrokortison. Parallellt symptomatisk terapi, oftast antibiotikabehandling av smittsamma processer som orsakade dekompensering av sjukdomen.

3. På dag 2-3 med positiv dynamik reduceras dosen av hydrokortison till 150-200 mg / dag (med stabil hemodynamik, administreras intramuskulärt). Mineralokortikoid administrering är inte nödvändig förrän den dagliga dosen av hydrokortison når mindre än 100 mg / dag.

Med måttlig svår dekompensation, liksom ny diagnostiserad sjukdom, börjar behandlingen som regel med intramuskulär administrering av 100-150 mg hydrokortison per dag (till exempel 75 mg på morgonen, 50 mg vid lunchtid och 25 mg på kvällen). Efter några dagar reduceras dosen av läkemedlet och överförs till stödjande ersättningsbehandling med tablettkortikosteroider. Det bör noteras att den uttalade positiva effekten av kortikosteroidbehandling har ett viktigt diagnostiskt värde. I närvaro av HH visar patienterna bokstavligen på dag 1-3 en markant förbättring av deras hälsotillstånd.

Replacement Therapy för kronisk hypokorticism

Ersättningsbehandling med 1-HH innebär obligatorisk kombinerad förskrivning av glukos- och mineralokortikoidläkemedel. Ett typiskt misstag är behandlingen av Addisons sjukdom med glukokortikoid monoterapi. Med 2-HH saknas mineralokortikoidbrist vid utnämningen av mineralokortikoid (9-fluorokortisol), utom i fall där patienten har svår hypotoni, är det inte nödvändigt.

Mineralokortikoid ersättningsterapi

Modern ersättningsterapi med 1-HH mineralocorticoid innebär att endast en läkemedelsfludrocortison används. Läkemedlet deoxycorticosteronacetat har otillräcklig mineralokortikoidaktivitet, inaktiveras under första passagen genom levern; Det används för närvarande inte, det avbryts.

Fludrocortison administreras 1 gång per dag i en dos av 0,05-0,1 mg (vanligtvis dagligen på morgonen). I klinisk praxis rekommenderas följande kriterier för adekvat behandling med fludrocortison:

  • normala nivåer av kalium- och natriumplasma;
  • normala eller måttligt förhöjda nivåer av plasma-reninaktivitet;
  • normalt (bekvämt) blodtryck
  • brist på svullnad, vätskeretention (tecken på överdos av läkemedel).

Glukokortikoid ersättningsterapi

I doktorns arsenal finns ett stort antal glukokortikoider som potentiellt kan användas för HH-ersättningsbehandling.

Det mest använda läkemedlet i världen för substitutionsbehandling av HH är tabletterad hydrokortison, följt av mycket mindre vanligt använt kortisonacetat. I Ryssland har tabletterad hydrokortison hittills nästan inte använts och de flesta patienterna får syntetiska glukokortikoider, mindre ofta kortisonacetat. Den negativa egenskapen hos syntetiska droger är deras relativt smala terapeutiska intervall. Med extrem försiktighet bör ordineras långtidsverkande läkemedel (dexametason), med vilken frekvensen av överdosering är hög. Läkemedlet av val hos barn och ungdomar är just hydrokortison, eftersom ett antal studier har upptäckt tillväxtnedgång hos barn med HH under behandling med syntetiska droger. I detta avseende kan man vid användning av syntetiska glukokortikoider anta en större förekomst av osteopeni-syndrom än med hydrokortisonbehandling.

Å andra sidan, under behandling med hydrokortison och kortisonacetat, skapar vissa svårigheter en relativt kort aktivitetsperiod av läkemedel. Med det klassiska tvåfaldiga intaget av dessa läkemedel är det ganska typiska klagomål från patienter till svaghet på kvällen och tidigt på morgonen innan hydrokortison tas.

Följande kriterier för tillräckligheten av glukokortikoidkomponenten i HH-ersättningsbehandling kan särskiljas:

• minimalt uttryckta klagomål om svaghet och låg prestanda

• ingen uttalad hyperpigmentering av huden och dess gradvisa regression;

• upprätthålla normal kroppsvikt, brist på klagomål om konstant känsla av hunger och tecken på överdosering (fetma, cushingoid, osteopeni, osteoporos).

Tillförlitliga objektiva kriterier (laboratoriekriterier) för adekvat ersättningsbehandling för HH med glukokortikoider saknas idag och valet av terapi baseras nästan uteslutande på klinisk bild och erfarenhet från läkaren.

Principer för behandling av APS och ALD

Behandling av APS består i substitutionsbehandling av otillräcklighet hos de drabbade endokrina körtlarna. Man bör komma ihåg att L-thyroxinbehandling med en kombination av hypothyroidism och HH föreskrivs först efter HH-kompensation. Vid utbytesbehandling med en kombination av hypoparathyroidism och 1-HH bör man komma ihåg att normalt har kortisol och D-vitamin de exakta motsatta effekterna på intestinal kalciumabsorption. Sålunda, med ett underskott på kortisol har en ökad risk för överdos av vitamin D. Å andra sidan, i syfte att även höga doser av kortikosteroider dekompenserad 1-NN, kombinerat med hypoparatyreoidism kan framkalla uttryckt hypokalcemi.

För närvarande finns det inga behandlings- och förebyggande metoder för ALD som har visat sig vara effektiva. Diet, immunosuppressiv terapi, benmärgstransplantation, genterapi erbjuds för behandling.

En lovande riktning vid behandling av HH är tillsatsen av den huvudsakliga adrenal androgendehydroepiandrosteronen till den beskrivna standardterapin.

1. Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Laboratoriediagnos av binjurinsufficiens. // Probl. Endocrinol. 1997; 43 (5): 39-47.

2. Melnichenko G.A., Fadeev V.V., Buziashvili I.I. Etiologiska aspekter av primär kronisk binjurinsufficiens. // Probl. Endocrinol. 1998; 44 (4): 46-55.

3. Fadeev V.V., Buziashvili I.I., Dedov I.I. Etiologisk och klinisk struktur av primär kronisk binjurinsufficiens: en retrospektiv analys av 426 fall. // Probl. Endocrinol. 1998; 44 (6): 22-6.

4. Fadeev V.V., Shevchenko I.V., Melnichenko G.A. Autoimmuna polyglandulära syndromer. // Probl. Endocrinol. 1999; 45 (1): 47-54.

5. Czerwiec F.S., Cutler G.B. Modernt tillvägagångssätt för kortikosteroidersättningsterapi. // Curr. Alternativ i endokrinol och diabetes. 1996; 3: 239-46.

6. W. Dos-responsaspekter i den kliniska bedömningen av hypotalamo-hypofys-adrenalaxeln och det lågdosade adrenokortikotropinprovet. // Eur. J. Endocrinol. 1996; 135: 27-33.

Urologisk klinik och operativ nefrologi, Rysslands medicinska universitet

Endokrina material / ADRENASCIAL INSUFFICIENCY

(förstörelse eller frånvaro av celler som utsöndrar ACTH)

I. Tumörer säljer och

I. Förstöring av hypofysen

parasellarea (adenom

1. Kompression av en tumör eller

meningiom, gliom, mucocele)

2. Efter neurokirurgisk

II. Ischemi hos hypofysen

1. Postpartum (syndrom

II. Hypotalamiska skador eller

2. Systemiska sjukdomar

andra avdelningar centrala

III. Hypofysblödning

2. Bestrålning av området

IV. Iatrogen (efter bestrålning

3. Tumör (primär,

V. Syndrom "tomt" turkiskt

4. Anorexia nervosa

5. Inflammatorisk (sarkoidos,

VI. Autoimmun lymfocytisk

6. Infiltrativa (sjukdomar

VII. Intrakraniell Aneurysm

inre halspulsådern

VIII. Cavernous sinus trombos

8. Smaksättning (fastande,

IX. Infektionssjukdomar

(tuberkulos, syfilis, malaria.

9. Idiopatisk eller

genetisk (medfödd eller

X. Infiltrativa lesioner

(hemokromagos, histiocytos X)

III. Långtidsanvändning

XI. Metaboliska störningar

glukokortikoid omkring

XII. Idiopatisk eller

ACTH-produkter, syntes

onormala former av ACTH)

Enligt svårighetsgraden av kliniska manifestationer är CNN uppdelad i explicit och latent. Under behandling med CNI kan följande faser särskiljas: dekompensering, subkompensation och kompensation.

1,3. Patogenes av kronisk bihålsinsufficiens

Symtom på bihålsinsufficiens utvecklas först efter förstörelsen av 90% av binjurvävnad (därför utvecklas den kliniska bilden av binjureinsufficiens i Addisons sjukdom gradvis).

Progressiv brist på kortisol och aldosteron leder till nedsatt kolhydrat, protein, lipid och vatten-salt-utbyten.

Hyponatremia dehydrering utvecklas med hyperkalemi, hypokloremi, hypoglykemi och ketos.

En minskning av cirkulerande plasmavolym leder till en ökning av intracellulär dehydrering med utvecklingen av metabolisk acidos, allvarlig arteriell hypotension (upp till kollaps), en minskning av hjärtproduktionen och glomerulär filtrering (upp till anuri).

I primär CNI leder kortisolbrist till hyperproduktion av ACTH genom hypofysen (negativ återkoppling), vilket förklarar utseendet av hyperpigmentering.

1,4. Kliniska tecken och symtom

Primär CNI kännetecknas av en inkonsekvent start och en långsam ökning av trötthet, muskelsvaghet, aptitförlust, viktminskning, hyperpigmentering av huden och slemhinnor, hypotoni och ibland hypoglykemi.

Ett av huvudsymptomen på binjurinsufficiens (Tabell 3) är allvarlig allmän och muskelsvaghet.

Asteni. Allmän och muskelsvaghet kan initialt inträffa periodiskt under stressperioder. I de tidiga stadierna ökar de mot slutet av dagen och försvinna efter en vilters natt, de ökar ytterligare och blir permanenta och tar på sig adynamias karaktär. Tillsammans med fysisk svaghet utvecklas mental asteni, upp till psykosutveckling. Muskelsvaghet är resultatet av nedsatt kolhydrat (hypoglykemi) och elektrolyt (hypokalemi) utbyten.

Hyperpigmentering av huden och slemhinnorna (figur 4, se kol. Tillägg) är ett frekvent och tidigt tecken på primär CNI. Hyperpigmentering har formen av en diffus brun eller bronsbränning som på öppen,

Tabell 3 De viktigaste symptomen på kronisk bihålsinsufficiens

Viktminskning

Muskler och ledsmärta

och slutna kroppsdelar, i synnerhet på ställen för friktion av kläder, på palmarlinjerna, i postoperativa ärr, på munens slemhinnor, i området av nipplarna, anus, externa genitala organ. Allmänt hyperpigmentering är associerad med ett överskott av sekretion av ACTH och p-melanocytstimulerande hormon. Vissa patienter uppträder mörka fräknar, och ibland bildas depigmentationsställen - vitiligo, vilket är en manifestation av den autoimmuna processen.

Som ett tidigt tecken kan patienter notera ovanlig solbränna efter insolation.

Magtarmkanalen - aptitlöshet, illamående, kräkningar observeras ibland redan vid sjukdomsuppkomsten och uppträder alltid med ökad biverkningsinsufficiens. Mindre vanliga är diarré. Patogenesen av gastrointestinala sjukdomar är förknippade med en minskning av utsöndringen av saltsyra och pepsin, liksom en ökad utsöndring av natriumklorid i tarmlumen. Kräkningar och diarré ökar natriumförlusten, vilket leder till utveckling av akut binjurinsufficiens. Vissa patienter känner ett konstant behov av salt mat.

Förlust av kroppsvikt är ett konstant symptom på binjurinsufficiens och är förknippad med minskad aptit, ett brott mot intestinal absorption och uttorkning.

Hypotension är ett av de karakteristiska symptomen på binjurinsufficiens, förekommer ofta redan i sjukdoms tidiga skeden. Systoliskt blodtryck är 90 eller 80 mm Hg. Art., Diastolisk-skoye - under 60 mm Hg. Art. Yrsel och svimning är förknippade med hypotoni hos patienter. De främsta orsakerna till hypotoni är minskad plasmavolym, den totala mängden natrium i kroppen.

Hos patienter med samtidig högt blodtryck kan blodtrycket vara normalt eller förhöjt.

Hypoglykemiska tillstånd hos patienter med kronisk bihålsinsufficiens kan uppträda antingen på tom mage, eller 2-3 timmar efter en måltid rik på kolhydrater. Attacker åtföljs av svaghet, hunger, svettning. Hypoglykemi utvecklas som ett resultat av en minskning av kortisolsekretion, en minskning av glukoneogenes och glykogenbutiker i levern.

Överträdelser av funktionen i centrala nervsystemet uppträder hos mer än hälften av patienterna och manifesteras av en minskning av mental aktivitet och minne, apati, irritabilitet.

Nocturia observeras ofta med en minskning av glomerulär filtrering och renal blodflöde.

Uppsägning av adrenal androgen utsöndring hos män har liten inverkan på tillståndet av sexuell funktion, om testiklarnas funktion bevaras. Men hos kvinnor kan det bestämma en minskning av libido och spelar en viss roll i minskningen och fullständigt försvinnandet av axillärt och pubiskt kroppshår, på grund av att binjurarna är huvudkällan för androgener.

Hos en liten andel patienter med långvarig närvaro av hypokorticism noteras närvaron av förkalkning av öronkroppen (troligen på grund av den framväxande hyperkalcemi).

• Vid sekundär CNN skiljer sig de kliniska manifestationerna inte från de i den primära CNN, med undantag för hyperpigmentering (fig 5, se kol. Tillägg). Dessutom, med sekundär CNI, är symtom på mineralokortikoidinsufficiens mindre uttalad eller till och med frånvarande. Men tillsammans med brist på sekretion av ACTH finns det nästan alltid kliniska tecken på insufficiens hos andra tredubbla hypofyshormoner - sekundär hypogonidism, hypotyroidism, tillväxthormonbrist (tabell 4).

• Nelson syndrom utvecklas hos patienter med olika intervall efter total adrenalektomi. Den kliniska bilden i Nelson's syndrom kännetecknas av en labil kurs av CNI, progressiv hudhyperpigmentering (Figur 3, se kol. Tillägg), ACTH-producerande hypofysörer, oftalmiska och neurologiska störningar.

• Vid allvarlig dekompensering av CNI som ett resultat av stress, akut infektion, kirurgisk ingrepp, utveckling av akut binjurinsufficiens - en addisonisk kris. Addisonisk kris utvecklas ofta gradvis över en period av flera dagar, mindre ofta akut inom några timmar. Symptomen på sjukdomen ökar gradvis: blodtrycket minskar gradvis, generell svaghet ökar, hyperpigmentering och

Tabell 4. Differentiell diagnos av primär och sekundär CNI